Manejo del tejido duro en implantología – Dra. Àngels Pujol García

Existen muchas causas por las cuales nuestros pacientes pierden hueso, bien por una enfermedad periodontal, por un traumatismo, fractura vertical , extracción traumática, abscesos o bien por atrofia del hueso en una zona edéntula.

Actualmente se intenta minimizar la pérdida del volumen de hueso tras una extracción dental debido a que puede ser muy necesario en la rehabilitación posterior de esa misma zona. Por ello, como profesionales, debemos plantearnos, ante un diente desahuciado, que opciones de tratamiento tenemos para preservar el máximo volumen de hueso.

Básicamente tras una extracción dental existen tres opciones de tratamiento,  se puede dejar que el alveolo cicatrice espontáneamente, se puede preservar el alveolo o bien colocar un implante inmediato.

Si desarrollamos en mayor profundidad estas tres opciones, observamos  que al dejar el alveolo que cicatrice espontáneamente , existen estudios clásicos que nos muestran la cicatrización interna del alveolo donde existen cinco fases, que en resumen, pasa desde la formación del coágulo tras la extracción, el coágulo se reemplaza a tejido de granulación, éste es reemplazado por tejido conectivo, se inicia la formación de una matriz osteoide por la base y periferia del alveolo hasta que a las 6 semanas el alveolo esta relleno por hueso trabecular casi completamente (Amler 1969). A nivel de las paredes externas, diversos autores nos han demostrado que hay cambios tanto en el grosor de la tabla vestibular y lingual como en la altura de las mismas.  Schropp demostró que al año de realizar la extracción dental se pierde el 50% de volumen óseo y los dos tercios ocurren en los tres primeros meses (Schropp et al. 2003).  Diversos autores observan pérdidas horizontales de entre 3,1mm a 5,9mm en periodos de 4 a 12 meses y pérdidas verticales de entre 0,7mm a 1,5mm en estudios de 4 y 6 meses (Lekovic et al 1997, Lekovic et al 1998, Camargo et al 2000, Iasella et al 2003, Schropp et al 2003).

Otra opción es preservar el alveolo, Jung y colaboradores en un estudio clínico aleatorizado revelaron que hay una clara tendencia a que existan menos cambios volumétricos 6 meses después de las extracciones usando un relleno óseo de lenta absorción junto con un injerto de tejido blando bien sea injerto autólogo o bien membrana de colágeno (Jung et al 2013). Teniendo en cuenta que el 90% de nuestros pacientes el grosor de la tabla vestibular de los dientes anteriores es de 1mm o menos se ha valorado regenerar el alveolo sin levantar ningún colgajo para mantener el aporte vascular de los vasos supraperiósticos (Sanz et al. 2010). Existen muchos estudios que valoran esta opción y observan la cantidad de pérdida de volumen óseo, teniendo en cuenta que en muchos de los estudios se levanta un colgajo para preservar el alveolo se observan pérdidas horizontales de 1,3mm a 3,48mm y perdidas verticales de 0,5 a 1,6mm (Iasella et al. 2003, Barone et al. 2008, Camargo et al. 2000, Cardaropoli et al. 2012, Azizi et al.  2010, Barone et al. 2012, Iasella et al. 2003, Aimetti et al. 2009).

Por último se ha estudiado si el hecho de colocar un implante inmediatamente a la extracción de un diente se preserva más volumen óseo. En primer lugar se ha demostrado que la supervivencia de estos implantes es la misma que cuando se colocan implantes tras los 3 meses de cicatrización del alveolo (Lang et al. 2012). Sin embargo se ha observado en los estudios de Discepoli, Araújo o  Boticelli que la colocación del implante per se, no previene la pérdida de volumen óseo (Discepoli et al . 2014, Araújo et al 2005, Boticelli et al 2004). Hay que mencionar que en estos estudios el implante se colocaba en el centro del alveolo.  Estudios como el de Lee han demostrado que al colocar el implante lingualizado/palatinizado la cortical vestibular prácticamente queda intacta sin elevar colgajo (Lee et al 2014). También el estudio de Tarnow y cols. nos demuestra que si se coloca el implante ligualizado/palatinizado, se rellena el gap (espacio entre la tabla vestibular y el implante) con un xenoinjerto, no se levanta colgajo y se coloca o bien un provisional inmediato o bien el pilar de cicatrización, perdemos 0,1mm de cortical vestibular en altura y horizontalmente entre 0 y 0,4mm (Tarnow et al 2014).

Por tanto deberemos tener en cuenta la cantidad de volumen óseo que se puede perder escogiendo una u otra opción y qué consecuencias clínicas se derivan a raíz de esta toma de decisión inicial.

-Amler MH. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969;273:309–318.

-Lekovic et al. A bone regenerative approach to alveolar

ridge maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases. J Periodontol

1997;686: 563–570.

-Lekovic et al. Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes. J Periodontol 1998;69(9):1044–1049.

-Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour

changes following single- tooth extraction: A clinical and radiographic 12-month

prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23:313–323.

-Camargo et al. Influence of bioactive glass on changes

in alveolar process dimensions after exodontia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod 2000;905:581–586.

-Iasella et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: A clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003; 74:990–999.

-Jung et al. Radiographic evaluation of different techniques for ridge preservation after tooth extraction: a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2013: 40; 90-98

-Sanz et al. A prospective, randomized-controlled clinical trial to evaluate bone preservation using implants with different geometry placed intro extraction sockets in the maxilla. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 13–21.

-Lang et al. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin. Oral. Impl. Res. 23(Suppl. 5), 2012, 39–66

-Discepoli et al. Fresh extraction socket: spontaneous healing vs. Immediate implant placement. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2014, 1–6

-Boticelli et al. Hard tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol 2004;31:820-828

-Araujo et al. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005:32; 645-652

-Lee et al. Ligualized flapless implant placement into fresh extraction sockets preserves buccal alveolar bone: A cone beam computed tomography study. Int J Periodontic Restorative Dent 2014; 34:61-68.

-Tarnow et al. Flapless postextraction socket implant placement in the esthetic zone: Part 1. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on facial-palatal ridge dimensional change-A retrospective cohort study. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34:323-331.

 

 

 

 

· Licenciada en Odontología. Universidad Internacional de Cataluña.

· Postgrado en Medicina Bucal. Universidad de Barcelona.

· Doctor en Odontología por la Universidad de Valencia.

· Máster en Periodoncia e Implantes. Universidad de Valencia.

· Profesora del Master de Periodoncia, UIC.

· Publicaciones nacionales e internacionales.

· Dirección Médica Clínica Santvidental.

El paciente con patología periodontal. Su manejo: Desde el tratamiento conservador a la exodoncia e implantes – Dr. Alejandro Otero Ávila

La alta predeciilidad de los implantes dentales ha hecho que sean una herramienta ampliamente utilizada en la reposición de los dientes ausentes. El problema surge cuando nos enfrentamos a pacientes que presentan dientes que para muchos clínicos, hoy en día, tienen un pronóstico cuestionable y tenemos que decidir si los extraemos para posteriormente reponerlos con implantes o los tratamos para mantenerlos en boca.

Cuando nos enfrentamos a un paciente con una patología periodontal avanzada, antes de decidir la extracción de sus dientes, debemos preguntarnos que nos indican los estudios de mantenimiento sobre la supervivencia de estos y contrastarlos con los resultados de los estudios a largo plazo en los tratamientos con implantes.

Los estudios clásicos de mantenimiento periodontal (Wilson y cols.1984, Kocher y cols. 2000, Tonetti y cols. 2000) han demostrado supervivencias a 5-10 años superiores al 93-95 %. Ante esto tenemos que preguntarnos: ¿Qué nos dicen los estudios sobre la supervivencia de los implantes a largo plazo? La mayoría de los autores (Brocard y cols. 2000, Vehemonde y cols. 2002, Leonhardt y cols. 2002) informan de supervivencias que varían entre 80 y 95 %, lo que indica que, a fecha de hoy, esta no es superior a la obtenida en dientes con afectación periodontal y correctamente tratados.

Así mismo, hoy sabemos que los factores de riesgo para la posterior pérdida de inserción en nuestros pacientes periodontales son fundamentalmente el mal control de placa, el tabaquismo, algunas enfermedades sistémicas, destacando entre estas por su prevalencia la diabetes, y la presencia de afectación furcal. Por lo tanto, debemos preguntarnos qué ocurre con este tipo de pacientes cuando se les instalan implantes y qué pasa con aquellos implantes en donde se dan esos mismos factores de riesgo.

La literatura ha demostrado ampliamente que la no eliminación de los periodontopatógenos de la boca de nuestros pacientes, es decir la instalación de implantes en pacientes periodontales que no han sido previamente tratados de esta patología, implica la colonización del surco perimplantario por parte de los mismos, que la mala higiene oral está relacionada con la pérdida de hueso perimplantario, sobre todo en fumadores, que un tratamiento pobre o negligente de la periodontitis incrementa el riesgo de padecer perimplantitis y que el ratio de progresión de la pérdida de inserción alrededor de un diente o un implante es similar en un paciente dado (Aguirre 2009).

Además, sabemos que la supervivencia de los implantes colocados en pacientes periodontales que han sido previamente tratados correctamente es equivalente, y sin significación estadística, en pacientes periodontales tratados e introducidos en un programa de mantenimiento reglado frente a los pacientes sin patología periodontal. Así mismo, afirman que el índice de éxito de los mismos puede verse afectado negativamente en periodos de seguimiento largos (Klokkevold y Han 2007).

En relación al tratamiento quirúrgico de las lesiones de furcación podemos decir que la mayoría de los estudios a largo plazo no son satisfactorios, ofreciéndonos índices de fracaso muy superiores a los que nos ofrecen los implantes a medio-largo plazo (Langer y cols. 1981, Buhler 1994).

Por este motivo, en situaciones en las que la ulterior pérdida de hueso en torno a un diente con una lesión de furcación pueda exigir la utilización de técnicas regenerativas complejas parapoder instalar implantes, debemos

plantearnos la extracción de dicho diente para luego instalar un implante

para su reposición.

En relación con la diabetes, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes diabéticos y aquellos que no lo eran, pero las tasas de supervivencia eran bajas para las que cabría esperar en las localizaciones descritas. Así mismo, se ha encontrado tasas de supervivencia mejores en aquellos pacientes diabéticos que fueron tratados con antibióticos y antisépticos durante la instalación de los implantes que en aquellos a los que no se les suministraron (Klokkevold y Han 2007).

Con respecto al consumo de tabaco, podemos concluir que existe una diferencia estadísticamente significativa entre los fumadores y los no fumadores con respecto a la supervivencia (89,7 % en los fumadores frente a un 93,3 % en los no fumadores) y al éxito (77 % frente a un 91 %) (Klokkevold y Han 2007).

Por último, no podemos olvidar que las últimas investigaciones sobre la prevalencia de la periimplantitis (12,4 %-43,3 %) nos revelan que esta no es tan baja como pensábamos (Zitzmann y Berglundh 2008) y que por lo tanto debemos ser cautos a la hora de extraer un diente que podríamos mantener mediante tratamiento periodontal convencional. Por esto, tal y como afirman Lang y Müller (2007), “los implantes dentales representan el último recurso, estos no están para remplazar dientes, sino que deben remplazar dientes perdidos”

Aguirre LA (2009) ¿Extraemos dientes para colocar implantes? Reflexiones a propósito de un caso. Periodoncia y osteointegración 19, 57-60

Brocard D, Barthet P, Baysee E, Duffort JF, Eller P, Justumus P, Marin P,  Oscaby F, Simonet T, Benque E & Brunel G. (2000) A multicenter report on 1,022 consecutively placed IT implants: A 7-year longitudinal study. Internacional Journal of Oral and Maxillofacial Implants 15, 691-700.

Kocher T, Koning J, Dzierzon U, Sawaf H & Plagmann HC. (2000) Disease progression in periodontololly treated and untreated patiens. Journal of Clinical Periodontology 27, 866-872.

Klokkevold, PR & Han, TJ. (2007) How does smoking, diabetes, and Periodontitis affect outcomes of implant treatment? Internacional Journal of Oral and Maxillofacial implants 22 (Suppl), 173-202.

Langer B, Stein SD & Wagenberg B. (1981) An evaluation of root resections. A ten-year study. Journal of Periontology 52, 712-722

Lang NP & Müller F. (2007) Epidemiology and oral function associated with tooth loss and prosthetic dental restorations. Consensus report of working group I. Clinical Oral Implant research 18 (Suppl), 46-49.

Leonhardt A, Grodhal K, Bergstrom C & Lekholm U. (2002) Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clinical Oral Implant research 13,127-133

Tonetti MS, Steffen P, Muller-campanille V, Suvan J, Lang NP. (2000) Initial extractions and tooth loss during supportive care in a periodontal population seeking comprehensive care. Journal of Clinical Periontology 27, 824-831.

Vehemente VA, Chiang SK, Daré S, Muftu A & Dodson TB. (2002) Risk factors affecting dental implants survival. Journal of Oral Implantology 28, 74-81

Wilson TR Jr, Glover ME, Schoen J, Baus C & Jacobs T. (1984) Compliance with maintenance therapy in a private periodontal practice. Journal of Periontology 55, 468-473

Zitzmann NU & Berglundh T. (2008) Definition and prevalence of periimplant diseases. Journal of Clinical Periontology 35 (suppl), 286-291.

 

 

Licenciado en Odontología por la Universidad de Granada
Doctor en Odontología por la Universidad de Granada
Máster Universitario en Cirugía Bucal e Implantología UGR
Experto Universitario en Periodoncia UGR
Postgrado en Estética Dental por Autrán Advanced Dental Institute, Barcelona
Especialista en Técnica All-on-four e Inmediate Fuction por MALOCLINIC
Miembro del International Team for Implantology ITI
Socio Titular de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración
Profesor de los Másters de Periodoncia y Multidisciplinar en Odontología Estética de la Universidad de Granada
Vocal de la Junta de Gobierno del Ilustre Colegio Oficial de Dentistas de Granada