Diagnóstico y Planificación en Implantoprótesis – Por la Dra. Ana Orozco Varo

Debemos asimilar que el buen diagnóstico y planificación son las claves del éxito a largo plazo de nuestros tratamientos con implantes. Realizar una planificación correcta de los casos a los que nos enfrentamos es la parte más importante y a la vez más compleja de todo el proceso restaurador, por ello es fundamental establecer un protocolo clínico en el que con claridad y precisión contemplemos la secuencia clínica a seguir para determinar cuál es la mejor opción de tratamiento implantoprotésico para nuestros pacientes.

 

La filosofía de trabajo actual implica prever cuál será la localización final de los dientes a reponer para en base a esa posición, estética y funcional, realizar la colocación quirúrgica del implante y no al contrario. En definitiva, con un buen encerado diagnóstico, obtendremos una férula radiológica que nos proporcionará cortes tomográficos que aumentan la precisión y reducen la incertidumbre y los tiempos de la cirugía. Si además nuestro cirujano se ayuda de esa férula para la colocación de los implantes, esa posición previsible de los mismos mejorará el resultado protésico con la simplificación de la selección de pilares desde fases iniciales de la planificación y evitará la complejidad técnica que siempre suponen los casos en los que tenemos malas angulaciones de los implantes.

 

Las actuales técnicas  de tomografía volumétrica de haz cónico (CBTC) suponen el complemento ideal a nuestro proceso de diagnóstico al haber solventado algunos de los inconvenientes de la TC convencional tipo dentascan, con una importante reducción de la dosis de radiación.

 

En las siguientes imágenes vemos un ejemplo de la importancia de previsualizar la posición ideal de los dientes a reponer mediante un encerado realizado según el arco dentario del paciente y su arcada antagonista. Apreciamos como la posición que podríamos decidir como idónea para la colocación del implante según la disponibilidad de hueso (pintado en rojo) supondría una emergencia del mismo totalmente lingualizada con respecto a la posición funcional de los futuros premolares mandibulares. Esta información permite planificar la técnica quirúrgica necesaria para poder conseguir una emergencia más adecuada de nuestras fijaciones, en este caso concreto resuelto mediante técnicas de expansión de cresta.

 

 

Junto con la aplicación del protocolo de diagnóstico, debemos tener en mente, mientras realizamos la planificación de nuestros casos, los conceptos biomecánicos básicos que nos aseguren un menor número de complicaciones prostodóncicas y por tanto el éxito de la restauración. Sabemos que la mayoría de complicaciones que pueden afectar a nuestro sistema implanto-protésico tienen su origen en las tensiones que recaen sobre el mismo. En base a la fórmula fundamental Tensión= Fuerza/Superficie, vemos como la manera de reducir esas tensiones será o bien disminuir las fuerzas incidentes (evitar voladizos y pónticos largos…) o bien aumentar la superficie del sistema sobre las que se distribuyen (aumentar el número de implantes, ferulizar…)

 

En definitiva, la correcta planificación de nuestro tratamiento, antes de comenzar, evitará tener que improvisar y arriesgar,  disminuyendo el estrés que nos supone la incertidumbre y mejorando el resultado final.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Licenciada en odontología. Universidad de Sevilla
Profesora asociada de Prótesis Estomatológica. Universidad de Sevilla
Experta en Prótesis sobre implantes. Universidad de Sevilla
Miembro de la Comisión académica y Profesora del Título de experto en Prótesis sobre Implantes. Universidad de Sevilla
Profesora de la Formación Contínua de Rehabilitación Protésica, Implantoprótesis y Patología de la Oclusión. Universidad de Sevilla

 

Selección de pilares en sector anterior estético – Por Dr. Herminio García Roncero

Actualmente disponemos de una amplia variedad de pilares protésicos para rehabilitar implantes unitarios en sector anterior estético. A la hora de decidir qué pilar queremos utilizar tendremos que tener en cuenta ciertos aspectos fundamentales como son el tipo de implante y conexión, sonrisa, biotipo periodontal, etc.

 

Las conexiones que mejor resultado clínico ofrecen son las conexiones cónicas con sistema autoblocante, puesto que la fricción estática entre las dos superficies evita cualquier movimiento o rotación. Si además añadimos el concepto de modificación de plataforma, tendremos el tipo de conexión que probablemente mejor preserve el hueso periimplantario. Este tipo de conexiones son superiores tanto en resistencia a la fractura, cantidad de microfiltración bacteriana y micromovimientos y en la favorable distribución de las fuerzas a lo largo del eje del implante. Hay que tener en cuenta que cuanto menor es el ángulo del cono, mayor es el efecto autoblocante.

 

A la hora de rehabilitar este tipo de conexiones cónicas, disponemos de diferentes tipos de aditamentos, desde los clásicos sobrecolados a los actuales individualizados mediante la tecnología CAD-CAM. Descartamos los aditamentos colados por la baja calidad de ajuste y los desaconsejamos para trabajar directo a implante.

 

En relación a los pilares mecanizados, son los pilares que ofrecen el mejor ajuste, y éste dependerá de los niveles de tolerancia con los que trabaje el fabricante. Por lo tanto entendemos que trabajar con aditamentos mecanizados sería la mejor opción disponible tanto por el nivel de ajuste como por la facilidad de procesado, en comparación con los aditamentos sobrecolados. Los aditamentos sobrecolados tienen la ventaja que se pueden ceramizar, pero en contra nos encontramos con un proceso de elaboración técnico sensible y con la obligación de trabajar con materiales nobles, aumentando los costes de producción, aunque existen algunas aleaciones alternativas que permiten sobrecolar.

 

Dentro de los aditamentos mecanizados tenemos que distinguir entre los aditamentos preformados estándar y los aditamentos individualizados CAD-CAM. Los pilares CAD-CAM nos dan la posibilidad de tener un aditamento personalizado para cada situación.

 

El problema de los aditamentos mecanizados preformados o estándar es la dificultad para utilizarlos como pilares para cementar, pues normalmente tienen un margen plano, no festoneado, que dificulta enormemente la retirada del cemento interproximal, punto crítico en las prótesis cementadas. Existe la posibilidad de utilizar pilares macizos de titanio, en los cuales se puede tallar el margen en laboratorio. Otra opción es utilizar pilares sin margen, pero tanto el clínico como el laboratorio tienen que estar familiarizados con este protocolo de trabajo.

 

Los aditamentos mecanizados preformados son muy útiles a la hora de realizar prótesis cemento-atornilladas. El resultado va a ser una prótesis atornillada con el mejor ajuste mecanizado posible, pues el aditamento no entra en el horno y no sufre oxidación. Además, la corona que vamos a cementar sobre el aditamento puede ser metal cerámica, disilicato de litio, circonio… ( figura 1, 2 y 3). Otra opción muy frecuente es utilizar pilares mecanizados (en este caso se suelen llamar interfases) y sobre éstos cementar un muñón de circonio y así obtener un pilar de circonio con base mecanizada metálica. Aconsejamos no trabajar con aditamentos de circonio directo a implante. Es preferible utilizar estas interfases metálicas ya que el comportamiento del circonio en fricción con el titanio de la conexión del implante ha ocasionado algunos problemas de desgaste y además estos pilares totalmente cerámicos son los que presentan menor resistencia a la factura en conexiones cónicas. La mayoría de las casa comerciales ofrecen estos pilares de circonio CAD-CAM con base mecanizada metálica, que es la mejor opción si queremos trabajar con pilares cerámicos para cementar. El muñón de circonio se cementa a la interfase metálica y se comporta como un pilar de una sola pieza. (figura 4 y 5)

 

En cuanto a prótesis atornilladas con CAD-CAM, podemos trabajar con Cr-Co y cargar la cerámica directamente. No debemos olvidar que el Cr-Co entrará en el horno para la cocción de la cerámica, y se tendrá que retirar la capa de óxido producida por las altas temperaturas, normalmente con perla de vidrio.

 

A la hora de elegir el material del pilar en prótesis cementadas, tenemos que tener en cuenta varios factores:

 

- El primero de ellos es la línea de sonrisa. Si el paciente no enseña encía, lo lógico sería utilizar pilares de titanio, pues no hay compromiso estético a ese nivel y el titanio es mucho más resistente a la fractura que el circonio. Además, el circonio es más susceptible a la fatiga y actualmente disponemos de pocos estudios de su comportamiento a largo plazo.

 

- Otro factor crítico es el grosor de encía. Los estudios nos indican que con un grosor de tejido blando mayor a 2mm y dejando el pilar a 1,5mm subgingival, el ojo humano no es capaz de distinguir entre titanio o circonio. En sector anterior estético deberíamos tener siempre ese grosor vestibular de tejido blando de 2mm para prevenir futuras recesiones. Multitud de autores indican injertar tejido blando para obtener un grosor gingival suficiente y así tener buenos resultados a largo plazo. Por lo tanto teóricamente podríamos usar pilares de titanio en todos los casos en los que tengamos un buen grosor de tejido. Sin embargo, no todos los casos son igual de exigentes. Dependerá de las expectativas estéticas del paciente, biotipo, color dientes vecinos… En algunos casos podremos utilizar simplemente pilares de titanio con coronas metal cerámica y en otros tendremos que exigir el máximos a los materiales cerámicos para intentar mimetizar nuestra restauración en el conjunto de la sonrisa del paciente.

 

- Por último, independientemente del tipo y material del pilar, un factor decisivo es un buen diseño, sobretodo en pilares para cementar. El perfil de emergencia y la posición del margen gingival van a tener mucha importancia en el resultado final.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Licenciado en Odontología, UIC.
Postgrado Cirugía Oral y Máster Prótesis Bucal y ATM, UIC.
Profesor Área Prótesis Bucal, UIC.
Profesor del Máster Universitario en Odontología Restauradora Estética, UIC y del Máster Internacional en Implantología Oral: Cirugía, Prótesis y Periodoncia, UIC
Práctica privada con dedicación a la Implantología y Prótesis Implantosoportada desde 2003.

Aplicación del Digital Smile Design a la Estética en Implantología y Periodoncia – Por Dr. Alejandro Otero Ávila

Hoy en día para obtener buenos resultados estéticos en odontología general, periodoncia e implantología es clave el diagnóstico previo, independientemente del uso de los excelentes materiales de que disponemos. Del mismo modo es clave saber cuáles son las necesidades y las expectativas del paciente y cual será el resultado final previamente a la realización del trabajo con un diseño previo que valoramos nosotros y nuestro paciente.

Actualmente ya sea para la realización de un alargamiento coronario del sector anterior como para la realización de rehabilitaciones implantosoportadas prescribimos un encerado diagnóstico basado en una serie de parámetros estéticos ya establecidos1,2, que nos realizará nuestro técnico  y que nos servirá para la realización de una serie de mock-up o pruebas en boca y ver el posible resultado de nuestro tratamiento previamente planificado.

El problema se plantea en la comunicación de dicha información a nuestro técnico, ya que en muchas ocasiones se pierden datos importantes de lo que queremos realizar. Por este motivo el equipo clínico debe aprovechar todas las herramientas posibles para mejorar en primer lugar la visualización de los problemas estéticos del paciente, crear una posible solución que presentaremos  de forma eficaz al paciente  y sobre todo crear una guía de los procedimientos tanto clínicos como de laboratorio para lograr los resultados que esperamos (Figura 1). Para ello los doctores Coachman y Calamita3 han desarrollado recientemente el concepto del Digital Smile Design que nos pueden ayudar en varios aspectos:

1. Diagnóstico estético del caso.

2. Plan de tratamiento.

3. Motivación y comunicación con el paciente.

4. Comunicación con el equipo multidisciplinar (periodoncista, ortodoncista, cirujano maxilofacial).

5. Interacción técnico de laboratorio-odontólogo.

6. Revaluación del tratamiento

7. Herramienta de marketing

El concepto del Digital Smile Design se basa en la colocación de una serie de dibujos y líneas sobre la foto del paciente siguiendo una secuencia especifica que han propuesto. Todo ello para evaluar mejor la relación estética entre los dientes, la encía, la sonrisa y la cara, permitiendo al paciente la mejor comprensión de los problemas estéticos  y tener una perspectiva sobre  las posibles soluciones3. Lo interesante de este protocolo es que es bastante sencillo de realizar, no necesitando comprar ningún costoso programa informático específico de diseño de sonrisas por ordenador sino que simplemente usaremos los programas de presentaciones que hoy en día son tan usados como son el Keynote para ordenador Mac o Powerpoint para ordenadores Pc. Utilizaremos una cámara para la realización de una serie de fotos; necesitaremos hacer una foto extraoral de cara con sonrisa amplia y dientes entreabiertos, una foto intraoral de la arcada superior y un video grabando la sonrisa en movimiento apreciando lo que el paciente enseña de borde incisal y aprovecharemos para preguntar y grabar los deseos y expectativas del paciente.

 

 

 

Bibliografia

1. Fradeani M. Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics. Vol 1: Esthetic Analysis: A  Systematic Approach to Prosthetic Treat- ment. Chicago: Quintessence, 2004.

2. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: a biomimetic approach. Chicago: Quintessence; 2002.

3. Coachman C, Calamita M.  Digital Smile Design: a tool for treatment planning and comunication in esthetic dentistry. Quintessence Dental Technology 2012: 103-111.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Licenciado en Odontología por la Universidad de Granada
Doctor en Odontología por la Universidad de Granada
Máster Universitario en Cirugía Bucal e Implantología UGR
Experto Universitario en Periodoncia UGR
Postgrado en Estética Dental por Autrán Advanced Dental Institute, Barcelona
Especialista en Técnica All-on-four e Inmediate Fuction por MALOCLINIC
Miembro del International Team for Implantology ITI
Socio Titular de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración
Profesor de los Másters de Periodoncia y Multidisciplinar en Odontología Estética de la Universidad de Granada
Vocal de la Junta de Gobierno del Ilustre Colegio Oficial de Dentistas de Granada

Reconstrucción mandibular con colgajo libre de cresta ilíaca, colgajo nasolabial e implantes osteintegrados

Autores:  Carlos Navarro Cuellar, Santiago José Ochandiano, Julio Jesús Acero, Ignacio Navarro Cuellar, Cristina Maza y Carlos Navarro Vila

Objetivo:  Los pacientes oncológicos sometidos a una mandibulectomía segmentaria con extirpación del tejido blando desarrollan muchos secuelas estéticas y funcionales; por lo tanto, el defecto debe ser reconstruido inmediatamente.  El colgajo de cresta ilíaca es el único colgajo que permite la reconstrucción de la mandíbula en sus  dimensiones originales.  Sin embargo, el exceso de tejido blando de este colgajo impide una óptima reconstrucción de defectos de tejidos blandos intraorales.  

Materiales y métodos:  Este estudio describe la técnica reconstructiva usada en 12 pacientes que fueron sometidos a mandibulectomías segmentarias debido a defectos de tejidos blandos como consecuencia de la extirpación de un tumor.  La técnica supone la reconstrucción de la mandíbula usando colgajo de cresta ilíaca combinado con colgajo nasolabial para posibilitar la posterior reconstrucción del tejido blando intraoral y la inmediata colocación de implantes.

Results: La tasa de éxito de oseointegración fue de un 95.2% con una tasa de fracaso de un 4.8%. El fracaso afectó particularmente a los pacientes irradiados.  Se lograron excelentes resultados funcionales y estéticos con el colgajo libre de cresta iliaca, el colgajo nasolabial y los implantes dentales oseointegrados.

Conclusiones:  La técnica tiene varias ventajas.  Por un lado, posibilita la reconstrucción de las dimensiones originales de la mandíbula, lo que permite la colocación inmediata de los implantes en una posición ideal para la posterior rehabilitación con prótesis dental.  Por otro lado, el colgajo nasolabial proporciona una fina capa de tejido que puede ser utilizado para reconstruir la anatomía del tejido blando oromandibular.

Para más información: http://goo.gl/f44jbS