El paciente con patología periodontal. Su manejo: Desde el tratamiento conservador a la exodoncia e implantes – Dr. Alejandro Otero Ávila

La alta predeciilidad de los implantes dentales ha hecho que sean una herramienta ampliamente utilizada en la reposición de los dientes ausentes. El problema surge cuando nos enfrentamos a pacientes que presentan dientes que para muchos clínicos, hoy en día, tienen un pronóstico cuestionable y tenemos que decidir si los extraemos para posteriormente reponerlos con implantes o los tratamos para mantenerlos en boca.

Cuando nos enfrentamos a un paciente con una patología periodontal avanzada, antes de decidir la extracción de sus dientes, debemos preguntarnos que nos indican los estudios de mantenimiento sobre la supervivencia de estos y contrastarlos con los resultados de los estudios a largo plazo en los tratamientos con implantes.

Los estudios clásicos de mantenimiento periodontal (Wilson y cols.1984, Kocher y cols. 2000, Tonetti y cols. 2000) han demostrado supervivencias a 5-10 años superiores al 93-95 %. Ante esto tenemos que preguntarnos: ¿Qué nos dicen los estudios sobre la supervivencia de los implantes a largo plazo? La mayoría de los autores (Brocard y cols. 2000, Vehemonde y cols. 2002, Leonhardt y cols. 2002) informan de supervivencias que varían entre 80 y 95 %, lo que indica que, a fecha de hoy, esta no es superior a la obtenida en dientes con afectación periodontal y correctamente tratados.

Así mismo, hoy sabemos que los factores de riesgo para la posterior pérdida de inserción en nuestros pacientes periodontales son fundamentalmente el mal control de placa, el tabaquismo, algunas enfermedades sistémicas, destacando entre estas por su prevalencia la diabetes, y la presencia de afectación furcal. Por lo tanto, debemos preguntarnos qué ocurre con este tipo de pacientes cuando se les instalan implantes y qué pasa con aquellos implantes en donde se dan esos mismos factores de riesgo.

La literatura ha demostrado ampliamente que la no eliminación de los periodontopatógenos de la boca de nuestros pacientes, es decir la instalación de implantes en pacientes periodontales que no han sido previamente tratados de esta patología, implica la colonización del surco perimplantario por parte de los mismos, que la mala higiene oral está relacionada con la pérdida de hueso perimplantario, sobre todo en fumadores, que un tratamiento pobre o negligente de la periodontitis incrementa el riesgo de padecer perimplantitis y que el ratio de progresión de la pérdida de inserción alrededor de un diente o un implante es similar en un paciente dado (Aguirre 2009).

Además, sabemos que la supervivencia de los implantes colocados en pacientes periodontales que han sido previamente tratados correctamente es equivalente, y sin significación estadística, en pacientes periodontales tratados e introducidos en un programa de mantenimiento reglado frente a los pacientes sin patología periodontal. Así mismo, afirman que el índice de éxito de los mismos puede verse afectado negativamente en periodos de seguimiento largos (Klokkevold y Han 2007).

En relación al tratamiento quirúrgico de las lesiones de furcación podemos decir que la mayoría de los estudios a largo plazo no son satisfactorios, ofreciéndonos índices de fracaso muy superiores a los que nos ofrecen los implantes a medio-largo plazo (Langer y cols. 1981, Buhler 1994).

Por este motivo, en situaciones en las que la ulterior pérdida de hueso en torno a un diente con una lesión de furcación pueda exigir la utilización de técnicas regenerativas complejas parapoder instalar implantes, debemos

plantearnos la extracción de dicho diente para luego instalar un implante

para su reposición.

En relación con la diabetes, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes diabéticos y aquellos que no lo eran, pero las tasas de supervivencia eran bajas para las que cabría esperar en las localizaciones descritas. Así mismo, se ha encontrado tasas de supervivencia mejores en aquellos pacientes diabéticos que fueron tratados con antibióticos y antisépticos durante la instalación de los implantes que en aquellos a los que no se les suministraron (Klokkevold y Han 2007).

Con respecto al consumo de tabaco, podemos concluir que existe una diferencia estadísticamente significativa entre los fumadores y los no fumadores con respecto a la supervivencia (89,7 % en los fumadores frente a un 93,3 % en los no fumadores) y al éxito (77 % frente a un 91 %) (Klokkevold y Han 2007).

Por último, no podemos olvidar que las últimas investigaciones sobre la prevalencia de la periimplantitis (12,4 %-43,3 %) nos revelan que esta no es tan baja como pensábamos (Zitzmann y Berglundh 2008) y que por lo tanto debemos ser cautos a la hora de extraer un diente que podríamos mantener mediante tratamiento periodontal convencional. Por esto, tal y como afirman Lang y Müller (2007), “los implantes dentales representan el último recurso, estos no están para remplazar dientes, sino que deben remplazar dientes perdidos”

Aguirre LA (2009) ¿Extraemos dientes para colocar implantes? Reflexiones a propósito de un caso. Periodoncia y osteointegración 19, 57-60

Brocard D, Barthet P, Baysee E, Duffort JF, Eller P, Justumus P, Marin P,  Oscaby F, Simonet T, Benque E & Brunel G. (2000) A multicenter report on 1,022 consecutively placed IT implants: A 7-year longitudinal study. Internacional Journal of Oral and Maxillofacial Implants 15, 691-700.

Kocher T, Koning J, Dzierzon U, Sawaf H & Plagmann HC. (2000) Disease progression in periodontololly treated and untreated patiens. Journal of Clinical Periodontology 27, 866-872.

Klokkevold, PR & Han, TJ. (2007) How does smoking, diabetes, and Periodontitis affect outcomes of implant treatment? Internacional Journal of Oral and Maxillofacial implants 22 (Suppl), 173-202.

Langer B, Stein SD & Wagenberg B. (1981) An evaluation of root resections. A ten-year study. Journal of Periontology 52, 712-722

Lang NP & Müller F. (2007) Epidemiology and oral function associated with tooth loss and prosthetic dental restorations. Consensus report of working group I. Clinical Oral Implant research 18 (Suppl), 46-49.

Leonhardt A, Grodhal K, Bergstrom C & Lekholm U. (2002) Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clinical Oral Implant research 13,127-133

Tonetti MS, Steffen P, Muller-campanille V, Suvan J, Lang NP. (2000) Initial extractions and tooth loss during supportive care in a periodontal population seeking comprehensive care. Journal of Clinical Periontology 27, 824-831.

Vehemente VA, Chiang SK, Daré S, Muftu A & Dodson TB. (2002) Risk factors affecting dental implants survival. Journal of Oral Implantology 28, 74-81

Wilson TR Jr, Glover ME, Schoen J, Baus C & Jacobs T. (1984) Compliance with maintenance therapy in a private periodontal practice. Journal of Periontology 55, 468-473

Zitzmann NU & Berglundh T. (2008) Definition and prevalence of periimplant diseases. Journal of Clinical Periontology 35 (suppl), 286-291.

 

 

Licenciado en Odontología por la Universidad de Granada
Doctor en Odontología por la Universidad de Granada
Máster Universitario en Cirugía Bucal e Implantología UGR
Experto Universitario en Periodoncia UGR
Postgrado en Estética Dental por Autrán Advanced Dental Institute, Barcelona
Especialista en Técnica All-on-four e Inmediate Fuction por MALOCLINIC
Miembro del International Team for Implantology ITI
Socio Titular de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración
Profesor de los Másters de Periodoncia y Multidisciplinar en Odontología Estética de la Universidad de Granada
Vocal de la Junta de Gobierno del Ilustre Colegio Oficial de Dentistas de Granada

Aplicación del Digital Smile Design a la Estética en Implantología y Periodoncia – Por Dr. Alejandro Otero Ávila

Hoy en día para obtener buenos resultados estéticos en odontología general, periodoncia e implantología es clave el diagnóstico previo, independientemente del uso de los excelentes materiales de que disponemos. Del mismo modo es clave saber cuáles son las necesidades y las expectativas del paciente y cual será el resultado final previamente a la realización del trabajo con un diseño previo que valoramos nosotros y nuestro paciente.

Actualmente ya sea para la realización de un alargamiento coronario del sector anterior como para la realización de rehabilitaciones implantosoportadas prescribimos un encerado diagnóstico basado en una serie de parámetros estéticos ya establecidos1,2, que nos realizará nuestro técnico  y que nos servirá para la realización de una serie de mock-up o pruebas en boca y ver el posible resultado de nuestro tratamiento previamente planificado.

El problema se plantea en la comunicación de dicha información a nuestro técnico, ya que en muchas ocasiones se pierden datos importantes de lo que queremos realizar. Por este motivo el equipo clínico debe aprovechar todas las herramientas posibles para mejorar en primer lugar la visualización de los problemas estéticos del paciente, crear una posible solución que presentaremos  de forma eficaz al paciente  y sobre todo crear una guía de los procedimientos tanto clínicos como de laboratorio para lograr los resultados que esperamos (Figura 1). Para ello los doctores Coachman y Calamita3 han desarrollado recientemente el concepto del Digital Smile Design que nos pueden ayudar en varios aspectos:

1. Diagnóstico estético del caso.

2. Plan de tratamiento.

3. Motivación y comunicación con el paciente.

4. Comunicación con el equipo multidisciplinar (periodoncista, ortodoncista, cirujano maxilofacial).

5. Interacción técnico de laboratorio-odontólogo.

6. Revaluación del tratamiento

7. Herramienta de marketing

El concepto del Digital Smile Design se basa en la colocación de una serie de dibujos y líneas sobre la foto del paciente siguiendo una secuencia especifica que han propuesto. Todo ello para evaluar mejor la relación estética entre los dientes, la encía, la sonrisa y la cara, permitiendo al paciente la mejor comprensión de los problemas estéticos  y tener una perspectiva sobre  las posibles soluciones3. Lo interesante de este protocolo es que es bastante sencillo de realizar, no necesitando comprar ningún costoso programa informático específico de diseño de sonrisas por ordenador sino que simplemente usaremos los programas de presentaciones que hoy en día son tan usados como son el Keynote para ordenador Mac o Powerpoint para ordenadores Pc. Utilizaremos una cámara para la realización de una serie de fotos; necesitaremos hacer una foto extraoral de cara con sonrisa amplia y dientes entreabiertos, una foto intraoral de la arcada superior y un video grabando la sonrisa en movimiento apreciando lo que el paciente enseña de borde incisal y aprovecharemos para preguntar y grabar los deseos y expectativas del paciente.

 

 

 

Bibliografia

1. Fradeani M. Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics. Vol 1: Esthetic Analysis: A  Systematic Approach to Prosthetic Treat- ment. Chicago: Quintessence, 2004.

2. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: a biomimetic approach. Chicago: Quintessence; 2002.

3. Coachman C, Calamita M.  Digital Smile Design: a tool for treatment planning and comunication in esthetic dentistry. Quintessence Dental Technology 2012: 103-111.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Licenciado en Odontología por la Universidad de Granada
Doctor en Odontología por la Universidad de Granada
Máster Universitario en Cirugía Bucal e Implantología UGR
Experto Universitario en Periodoncia UGR
Postgrado en Estética Dental por Autrán Advanced Dental Institute, Barcelona
Especialista en Técnica All-on-four e Inmediate Fuction por MALOCLINIC
Miembro del International Team for Implantology ITI
Socio Titular de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración
Profesor de los Másters de Periodoncia y Multidisciplinar en Odontología Estética de la Universidad de Granada
Vocal de la Junta de Gobierno del Ilustre Colegio Oficial de Dentistas de Granada

La búsqueda de la excelencia en periodoncia y estética en los pacientes desdentados totales y parciales – Por Dr. Pablo Domínguez Cardoso

Actualmente los pacientes nos exigen, cada vez más, que nuestros tratamientos con implantes sean predecibles y con un alto nivel de estética. Hemos de estar permanentemente en constante formación para conocer las técnicas y materiales que nos permitan ofrecer a nuestros pacientes los mejores tratamientos posibles. Los índices PES (Pink Esthetic Score) y WES (White Esthetic Score) nos permiten monitorizar nuestros tratamientos a lo largo del tiempo, además de ser una herramienta eficaz para comunicar nuestros resultados al paciente.

La herramienta fundamental para conseguir unos resultados estéticos y predecibles en el desdentado total es el Diagnóstico y la correcta Planificación de la secuencia clínica del tratamiento seleccionado. De forma resumida este diagnóstico se centra en la evaluación de 3 parámetros principales:

- El espacio Protésico

- El soporte del Labio

- La línea de Sonrisa

Estos parámetros nos irán indicando el tipo de prótesis más adecuada para el paciente desdentado total.

En los pacientes desdentados parciales, del sector anterior estético, es primordial que la estética rosa acompañe a la estética blanca. Lo fundamental en el manejo de tejidos blandos con provisionales implantosoportados es desarrollar un correcto perfil de emergencia. Para ello, es necesario profundizar en:

- Cómo ha de ser el diseño de ese perfil

- La importancia que tiene la correcta ubicación de los puntos de contacto con respecto al hueso

- Cómo ligeras modificaciones con concavidades o convexidades más o menos marcadas pueden ayudar a modificar ese perfil de emergencia en el tejido blando.

 

 

 

 

 

 

 

  • Licenciado en Odontología. Universidad de Sevilla
  • Doctor en Odontología. Universidad de Sevilla
  • Experto Universitario en Implantoprótesis. Universidad Complutense de Madrid
  • Profesor Asociado de Prótesis Estomatológica. Universidad de Sevilla
  • Profesor del Título de Experto Universitario en Prótesis sobre Implantes.  Universidad de Sevilla
  • Profesor del Curso de Formación Continua en Rehabilitación Protésica, Implantoprótesis y Patología de la Oclusión. Universidad de Sevilla